Пути повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких

DOI: https://doi.org/10.29296/25877305-2022-02-01
Номер журнала: 
2
Год издания: 
2022

А.В. Захаров, доктор медицинских наук, В.В. Романов, доктор медицинских наук, профессор, А.Э.
Эргешов, доктор медицинских наук, профессор Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза,
Москва E-mail: yrzahan@mail.ru

На фоне улучшения основных эпидемиологических показателей в России за последнее десятилетие существенной динамики в эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом (ТБ) легких (ДТЛ) не наблюдается. По итогам 2019 г. заживление деструкций отмечалось у 61,6% пациентов, а прекращение бактериовыделения (БВ) – у 68,9%. Значительную роль в снижении показателей эффективности лечения ТЛ, наряду с увеличением доли резистентного ТБ и вопросами приверженности больных лечению, играют морфофункциональные изменения легочной ткани, снижающие поступление химиопрепаратов к очагу поражения. Представленная авторами патогенетически обоснованная лечебная технология комбинированного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и пневмоперитонеума (ПП) направлена на создание эффективных ингибирующих концентраций химиопрепаратов, подавляющих возбудителя в условиях измененной легочной ткани и повышающих эффективность лечения. При использовании радионуклидных методов исследования доказано усиление регионарной микроциркуляции легочной ткани на фоне ПП, в том числе при малообъемных процедурах. Результаты применения предложенной технологии демонстрируют прирост эффективности лечения больных с впервые выявленным ДТЛ по критерию прекращения БВ – на 45,3%, заживлению деструкций – на 49,7%. Метод может быть использован при осложненном течении инфекционных легочных заболеваний нетуберкулезной этиологии.
Ключевые слова: 
фтизиатрия
туберкулез легких
деструкции легких при туберкулезе
ретростернальное лимфотропное введение препаратов
лечебный пневмоперитонеум
регионарная легочная перфузия
эффективность лечения туберкулеза легких
Для цитирования
А.В. Захаров, В.В. Романов, А.Э. Эргешов Пути повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких . Врач, 2022; (2): 5-11 https://doi.org/10.29296/25877305-2022-02-01

Список литературы: 
  1. Основные показатели по туберкулезу по России в 2015–2019 гг. ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» МЗ России: официальный сайт [Osnovnye pokazateli po tuberkulezu po Rossii v 2015–2019 gg. FGBU «Tsentral’nyi NII organizatsii i informatizatsii zdravookhraneniya» MZ Rossii: ofitsial’nyi sait (in Russ.)]. URL: https://last.mednet.ru/images/materials/CMT/tb_rf_osnovnye_pokazateli_2019.pdf
  2. Русакова Л.И., Пунга В.В. Распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в некоторых регионах Российской Федерации. Вестник ЦНИИТ. 2018; 1: 41–51 [Rusakova L.I., Punga V.V. The prevalence of multidrug-resistant TB in some regions of the Russian Federation. Vestnik TsNIIT. 2018; 1: 41–51 (in Russ.)]. DOI: 10.7868/S2587667818010065
  3. Панова Л.В., Овсянкина Е.С. Химиотерапия туберкулеза органов дыхания с лекарственной устойчивостью МБТ у детей старшего возраста и подростков:новые вызовы – новые решения. Вестник ЦНИИТ. 2021; 1: 58–64 [Panova L.V., Ovsyankina E.S. Chemotherapy in senior children and adolescents with drug-resistant pulmonary tb: new challenges – new solutions. Vestnik TsNIIT. 2021; 1: 58–64 (in Russ.)]. DOI: 10.7868/S2587667821010076
  4. Беляева Е.Н. Оценка эффективности химиотерапии при туберкулезе легких с широкой лекарственной устойчивостью. Вестник ЦНИИТ. 2017; 1: 42–3 [Belyaeva E.N. Evaluation of chemotherapy effectiveness in respiratory extensively drug resistant tuberculosis. Vestnik TsNIIT. 2017; 1: 42–3 (in Russ.)]. DOI: 10.7868/S2587667817010071
  5. Тихонова Л.Ю., Соколова В.В., Тарасюк И.А. и др. Опыт применения препарата Бедаквилин у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в Амурской области. Туберкулез и болезни легких. 2018; 96 (6): 45–50 [Tikhonova L.Yu., Sokolova V.V., Tarasyuk I.A. et al. Experience of treatment of multiple drug resistant tuberculosis patients with Bedaquiline in Amur Region. Tuberculosis and Lung Diseases. 2018; 96 (6): 45–50 (in Russ.)]. DOI: 10.21292/2075-1230-2018-96-6-45-50
  6. Ставицкая Н.В., Фелькер И.Г., Жукова Е.М. и др. Многофакторный анализ результатов применения бедаквилина в терапии МЛУ/ШЛУ-туберкулеза легких. Туберкулез и болезни легких. 2020; 98 (7): 56–62 [Stavitskaya N.V., Felker I.G., Zhukova E.M. et al. The multivariate analysis of results of bedaquiline use in the therapy of MDR/XDR pulmonary tuberculosis. Tuberculosis and Lung Diseases. 2020; 98 (7): 56–62 (in Russ.)]. DOI: 10.21292/2075-1230-2020-98-7-56-62
  7. Батыршина Я.Р., Петренко Т.И. Факторы, ассоциированные с прерываниями курса полихимиотерапии у больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулез и болезни легких. 2015; 93 (6): 26–7 [Batyrshina Ya.R., Petrenko T.I. Faktory, assotsiirovannye s preryvaniyami kursa polikhimioterapii u bol’nykh tuberkulezom s mnozhestvennoi i shirokoi lekarstvennoi ustoichivost’yu vozbuditelya. Tuberculosis and lung diseases. 2015; 93 (6): 26–7 (in Russ.)].
  8. Богородская Е.М. Больные туберкулезом: мотивация к лечению. Туберкулез и болезни легких. 2009; 86 (2): 3–10 [Bogorodskaya E.M. Patients with tuberculosis: motivation for treatment. Tuberculosis and lung diseases. 2009; 86 (2): 3–10 (in Russ.)].
  9. Богородская Е.М., Стерликов С. А., Борисов С. Е. Отказ от лечения – основная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом. В кн.: под ред. М.И. Перельмана. Мат-лы Всерос. совещания гл. врачей и рук. орг.-метод. отделов противотуберкулезных учреждений РФ,
  10. Стерликов С.А., Тестов В.В. Эффективность лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, зарегистрированных в 2010 г. Туберкулез и болезни легких. 2014; 91 (3): 12–7 [Sterlikov S.A., Testov V.V. The efficiency of treatment in multidrug-resistant tuberculosis patients registered in 2010. Tuberculosis and Lung Diseases. 2014; 91 (3): 12–7 (in Russ.)].
  11. Хоменко А.Г. Туберкулез. М.: Медицина, 1996; 493 с. [Khomenko A.G. Tuberkulez. M.: Meditsina, 1996; 493 s. (in Russ.)].
  12. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Корнеев А.А. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно-устойчивыми микобактериями. Проблемы туберкулеза. 1996; 6: 42–4 [Khomenko A.G., Chukanov V.I., Korneev A.A. Effektivnost’ khimioterapii tuberkuleza legkikh s lekarstvenno-ustoichivymi mikobakteriyami. Problemy tuberkuleza. 1996; 6: 42–4 (in Russ.)].
  13. Шпрыков А.С., Сутягина Д.А. Хроничекая табачная интоксикация как фактор снижения концентрации антибиотиков при лечении туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Туберкулез и болезни легких. 2019; 97 (1): 70–1 [Shprykov A.S., Sutyagina D.A. Chronic intoxication with tobacco as a factor reducing concentration of antibiotics when treating pulmonary tuberculosis and community-acquired pneumonia. Tuberculosis and Lung Diseases. 2019; 97 (1): 70–1 (in Russ.)]. DOI: 10.21292/2075-1230-2019-97-1-70-71
  14. Пономаренко Т.М., Сычев Д.А., Чикало А.О. и др. Система цитохрома Р450 в легких: роль в патогенезе заболеваний и фармакокинетике лекарственных средств. Фармакокинетика и фармакодинамика. 2012; 1: 25–8 [Ponomarеnko T.M., Sychev D.A., Chikalo A.O. et al. Sistema tsitokhroma R450 v legkikh: rol’ v patogeneze zabolevanii i farmakokinetike lekarstvennykh sredstv. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics. 2012; 1: 25–8 (in Russ.)].
  15. Юнусбаева М.М., Бородина Л.Я., Билалов Ф.С. и др. Эффективность лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью у пациентов с разным генотипом по генам ферментов биотрансформации CYP2B6 и NAT2. Туберкулез и болезни легких. 2020; 98 (6): 40–6 [Yunusbаevа M.M., Borodinа L.Y., Bilаlov F.S. et al. Efficacy of treatment of extensive drug resistant tuberculosis in patients with different genotypes in the biotransformation enzyme genes of CYP2B6 and NAT2. Tuberculosis and Lung Diseases. 2020; 98 (6): 40–6 (in Russ.)]. DOI: 10.21292/2075-1230-2020-98-6-40-46
  16. Position statement on innovative clinical trial design for development of new TB treatments. World Health Organization, 2021; 12 p.
  17. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулезном воспалении. Проблемы туберкулеза. 2003; 3: 11–21 [Erokhin V.V., Zemskova Z.S. Sovremennye predstavleniya o tuberkuleznom vospalenii. Problemy tuberkuleza. 2003; 3: 11–21 (in Russ.)].
  18. Бондарев И.М. Устройство для введения порошкообразного лекарственного вещества. Описание изобретения к авторскому свидетельству №628930, А.61 М 13/00. УДК 615.473 9(088.8), 1978 [Bondarev I.M. Ustroistvo dlya vvedeniya poroshkoobraznogo lekarstvennogo veshchestva. Opisanie izobreteniya k avtorskomu svidetel’stvu №628930, A.61 M 13/00. UDK 615.473 9(088.8), 1978 (in Russ.)].
  19. Хоменко А.Г., Омаров Т.О., Каминская Г.О. и др. Эффективность применения наружного лазерного облучения в комплексном лечении больных туберкулезом легких с сопутствующим бронхообструктивным синдромом. Проблемы туберкулеза. 1991; 8: 32–5 [Khomenko A.G., Omarov T.O., Kaminskaya G.O. et al. Effektivnost’ primeneniya naruzhnogo lazernogo oblucheniya v kompleksnom lechenii bol’nykh tuberkulezom legkikh s soputstvuyushchim bronkhoobstruktivnym sindromom. Problemy tuberkuleza. 1991; 8: 32–5 (in Russ.)].
  20. Аминова Г.Г. К вопросу о функциональной морфологии корней лимфатической системы. Архив анатомии. 1972; 63 (9): 33–41 [Aminova G.G. K voprosu o funktsional’noi morfologii kornei limfaticheskoi sistemy. Arkhiv anatomii. 1972; 63 (9): 33–41 (in Russ.)].
  21. Casley-Smith J. Comparative fine structure of the microvasculature and endothelium. In: Adv. Microcirc. Vascular endothelium and Basement Membranes. Ed. by B.M. Altura. Basel: Karger, 1980; р. 1–44.
  22. Левин Ю.М. Практическая лимфология. Проблемы функциональной лимфологии. Новосибирск, 1982; с. 121–3 [Levin Yu.M. Prakticheskaya limfologiya. Problemy funktsional’noi limfologii. Novosibirsk, 1982; s. 121–3 (in Russ.)].
  23. Левин Ю.М. Лимфологические принципы и методы терапии. Клиническая лимфология. М., 1985; с. 125–6 [Levin Yu.M. Limfologicheskie printsipy i metody terapii. Klinicheskaya limfologiya. M., 1985; s. 125–6 (in Russ.)].
  24. Левин Ю.М., Буянов В.М., Данилов К.Ю. и др. Лимфотропная антибиотикотерапия. Хирургия. 1987; 1: 72–6 [Levin Yu.M., Buyanov V.M., Danilov K.Yu. et al. Limfotropnaya antibiotikoterapiya. Khirurgiya. 1987; 1: 72–6 (in Russ.)].
  25. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. М., 1952; 335 с. [Zhdanov D.A. Obshchaya anatomiya i fiziologiya limfaticheskoi sistemy. M., 1952; 335 s. (in Russ.)].
  26. Равич-Щербо В.А. О физиологическом ретроградном лимфотоке эндоторакальной области. Сб. «Ретроградный лимфоток в эндоторакальной области». Воронеж, 1940; с. 5–18 [Ravich-Shcherbo V.A. O fiziologicheskom retrogradnom limfotoke endotorakal’noi oblasti. Sb. «Retrogradnyi limfotok v endotorakal’noi oblasti». Voronezh, 1940; s. 5–18 (in Russ.)].
  27. Rusznyák I., Földi M. Physiologie und Pathologie des Lymphkreislaufes. Budapest, 1957; 836 p.
  28. Куприянов В.В., Бородин Ю.И., Караганов Я.Л. и др. Микролимфология. М.: Медицина, 1983; 287 с. [Kupriyanov V.V., Borodin Yu.I., Karaganov Ya.L. i dr. Mikrolimfologiya. M.: Meditsina, 1983; 287 s. (in Russ.)].
  29. Губкина М.Ф. Химиотерапия туберкулеза легких у подростков с применением регионального лимфотропного метода лечения. Дис. … канд. мед. наук. М., 1996; 187 с. [Gubkina M.F. Khimioterapiya tuberkuleza legkikh u podrostkov s primeneniem regional’nogo limfotropnogo metoda lecheniya. Dis. … kand. med. nauk. M., 1996; 187 s. (in Russ.)].
  30. Фирсова В.А., Губкина М.Ф. Обоснование применения региональной лимфотропной терапии при лечении туберкулеза у подростков. Проблемы туберкулеза. 1996; 6: 47–50 [Firsova V.A., Gubkina M.F. Obosnovanie primeneniya regional’noi limfotropnoi terapii pri lechenii tuberkuleza u podrostkov. Problemy tuberkuleza. 1996; 6: 47–50 (in Russ.)].
  31. Штефко В.Г. Патологическая анатомия лимфогенных фаз туберкулезного процесса легких. Вопросы патологической анатомии и клиники лимфогенных фаз туберкулезного процесса. М., 1937; с. 6–31 [Shtefko V.G. Patologicheskaya anatomiya limfogennykh faz tuberkuleznogo protsessa legkikh. Voprosy patologicheskoi anatomii i kliniki limfogennykh faz tuberkuleznogo protsessa. M., 1937; s. 6–31 (in Russ.)].
  32. Багдасарян Т.Р. Эффективность применения пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2008; с. 23 [Bagdasaryan T.R. Effektivnost’ primeneniya pnevmoperitoneuma v kompleksnom lechenii bol’nykh destruktivnym tuberkulezom legkikh s lekarstvennoi ustoichivost’yu mikobakterii tuberkuleza. Avtoref. diss. … kand. med. nauk. M., 2008; s. 23 (in Russ.)].
  33. Сигаев А.Т., Амансахедов Р.Б., Кажо Р.М. и др. Оценка состояния микроциркуляции в легких у больных с туберкулемами в до- и послеоперационном периоде. Вестник ЦНИИТ. 2019; 1: 68–76 [Sigaev A.T., Amansakhedov R.B., Kazho R.M. et al. Evaluation of blood microcirculation in the lungs of patients with tuberculomas in the pre- and post-operative period. Vestnik TsNIIT. 2019; 1: 68–76 (in Russ.)]. DOI: 10.7868/S2587667819010072
  34. Шаклеин И.А. Пневмоперитонеум при туберкулезе легких. Туберкулез органов дыхания. Т. 2. Кн. 2. М., 1959; с. 223–41 [Shaklein I.A. Pnevmoperitoneum pri tuberkuleze legkikh. Tuberkulez organov dykhaniya. T. 2. Kn. 2. M., 1959; s. 223–41 (in Russ.)].
  35. Клинические рекомендации. Туберкулез у взрослых [Klinicheskie rekomendatsii. Tuberkulez u vzroslykh (in Russ.)]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/16_1